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FORMULAIRE D'Inscription au TOURNOI RÉGIONAL DE BASKETBALL
3
x
3
Date limite d'inscription : Vendredi le 21 juin
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Pour une inscription tardive, veuillez nous contacter directement : 819-856-6573
*
Champ(s) obligatoire(s)
Nom de l'équipe
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Nom du capitaine
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Prénom
Nom
Nom du joueur 2
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Prénom
Nom
[object Object]
Téléphone du capitaine
*
Téléphone du joueur 2
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E-mail du capitaine
*
E-mail du joueur 2
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Date de naissance du capitaine
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AAAA / MM / JJ
Date de naissance joueur 2
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Ville de résidence du capitaine
*
Ville de résidence joueur 2
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Grandeur de t-shirt du capitaine
*
Petit (Small)
Moyen (Medium)
Grand (Large)
Très-Grand (X-Large)
Très-très-grand (XX-Large)
Grandeur de t-shirt joueur 2
*
Petit (Small)
Moyen (Medium)
Grand (Large)
Très-Grand (X-Large)
Très-très-grand (XX-Large)
Nom du joueur 3
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Prénom
Nom
[object Object]
Téléphone du joueur 3
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E-mail du joueur 3
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Date de naissance du joueur 3
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Ville de résidence du joueur 3
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Grandeur de t-shirt du joueur 3
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Petit (Small)
Moyen (Medium)
Grand (Large)
Très-Grand (X-Large)
Très-très-grand (XX-Large)
Nom du joueur 4
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Prénom
Nom
Téléphone du joueur 4
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E-mail du joueur 4
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Date de naissance du joueur 4
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Ville de résidence du joueur 4
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Grandeur de t-shirt du joueur 4
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Petit (Small)
Moyen (Medium)
Grand (Large)
Très-Grand (X-Large)
Très-très-grand (XX-Large)
Notes particulières
*
Méthode de paiement désirée
*
Argent comptant
Chèque
Virement bancaire
Décharge de responsabilité
*
Je dégage totalement Basketball La Relève, ainsi que tout le personnel associé, de tout recours suite aux blessures subies par le joueur en cause et/ou soins médicaux et/ou dentaires encourus suite à la participation à cette activité. De plus, j'assume l'entière responsabilité pour les dommages causés par le joueur aux locaux où se déroule l'activité. J'atteste que le joueur est en parfaite santé et en mesure de participer sans restriction aux activités physiques d'un programme rigoureux. En cas de blessure et/ou maladie, j'autorise le personnel de l'activité à prendre, sans délai, les dispositions médicales qui s'imposent. J'accepte et comprends la politique de remboursement. De plus, je cède à Basketball La Relève tous les droits relativement à la prise de photos et/ou vidéos auxquels le joueur a participé à des fins de promotions.
Pour informations supplémentaires ou inscriptions, n'hésitez pas à communiquer avec nous :
(819) 856-6573
basketball.lareleve@gmail.com
Au plaisir de vous voir sur le terrain !
COÛT : 100 $ par équipe (4 athlètes)
VOTRE INSCRIPTION SERA CONFIRMÉE SEULEMENT APRÈS LA RÉCEPTION DU PAIEMENT EN ENTIER
Faire parvenir votre paiement à l'adresse suivante :
Patrick Lavoie
484, Avenue Lajoie
Rouyn-Noranda (Qc) J9X 6G2
Faire un chèque à l'ordre de :
Basketball La Relève
OU
PAIEMENT EN LIGNE (par AccesD) :
Transit caisse : 80001
No Institution : 815
Folio / No de compte :
1038181
Dans "raison du paiement", veuillez écrire le nom du capitaine
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